Les contrôles de la CPAM

Lors d’un arrêt de travail (pour arrêt maladie comme pour les accidents de travail) d’un salarié affilié du régime général et indemnisé au titre des indemnités journalières de sécurité sociale, peut être effectué un contrôle de la CPAM afin de vérifier que le patient respecte bien son obligation de rester à domicile pendant toute la durée des soins. Le médecin traitant a pu autoriser les sorties en dehors des heures obligatoires à résidence de la personne en congé maladie, mais même dans ce cas, celui-ci devra tout de même rester à résidence de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h (les sorties libres en permanence ne sont pas autorisées). Si la CPAM contrôle l’assuré dans ces heures, et qu’il est absent du domicile, alors le versement de ses indemnités journalières pourra se voir suspendu ou arrêté définitivement. Les indemnités complémentaires (complément de salaire) versées par l’employeur ou par une complémentaire santé pourront aussi être arrêtées car la mutuelle sera d’office informée de la décision d’arrêt du versement des indemnités journalières de la caisse maladie.

Pour justifier son absence, le salarié devra présenter un certificat médical justifiant d’un examen de santé ou de soins prodigués à ces horaires. Si le non respect des heures de sortie est justifié par un certificat médical, le versement des indemnités devra alors être maintenu (le médecin traitant aura alors précisé les heures de sorties autorisées). Si un délai de traitement à interrompu le bénéfice des allocations maladie, alors le montant non perçu devra être versé sous quinzaine au bénéficiaire de l’indemnisation. Il en va de même pour un éventuel maintien de salaire.

Note : la sécurité sociale peut aussi demander une contre visite médicale du salarié malade par un médecin contrôleur, réalisée par un médecin conseil du service médical, afin de déterminer que le ou les arrêts de travail, et leur éventuelle prolongation, sont bien justifiés (et éventuellement suspendre le versement des IJ). Si l’arrêt semble injustifié, alors le salarié doit reprendre le travail au plus tôt. L’employeur doit être immédiatement informé de l’imminence de la reprise du travail.

En cas d’arrêt et de cessation de versement de ces indemnités pour une raison qu’il juge fausse, injustifié, ou abusive, l’affilié au régime général peut saisir le médiateur de la sécurité sociale afin d’obtenir gain de cause. Le médiateur, ou conciliateur, de la caisse d’assurance maladie, a pour première mission d’étudier les faits en toute impartialité et de rendre une décision équitable.

En revanche, il ne statue pas sur des questions réglementaires telles que le montant des indemnités journalières versées, ou encore la pertinence de la durée de l’arrêt.

En cas de désaccord persistant malgré l’intervention du conciliateur, le salarié peut saisir la commission de recours amiable pour bénéficier d’un nouvel examen de son dossier.

Un contrôle CPAM peut aussi s’adresser aux professionnels de santé afin de vérifier qu’il respecte bien les orientations définies par la caisse nationale d’assurance maladie, et surtout qu’il se conforme aux textes et législations en vigueur. Lors de ce contrôle, le contrôleur de la CPAM  doit mener ses investigations dans un souci d’équité totale et surtout en respectant le principe de présomption d’innocence. Conserver de bonnes relations avec le corps médical, afin de pouvoir continuer à communiquer librement dans les deux sens, est l’une des missions principales de la CPAM.

La politique d’action sociale en matière d’hygiène, de santé et de sécurité passe aussi par un contrôle régulier des entreprises qui proposent des emplois à risque, notamment en termes de pénibilité, afin d’assurer toutes les démarches nécessaires en matière de prévention.