Faire une réclamation auprès de la CPAM
Vous souhaitez faire une réclamation auprès de votre CPAM : dans un premier temps, rapprochez-vous de votre CPAM, et si ce premier contact n'aboutit pas, vous pourrez faire appel à un conciliateur de la CRA, commission de recours amiable, qui étudiera le dossier et tranchera dans un souci d’équité. Toutefois, si la décision de la Cra ne vous donne pas raison, il vous reste la possibilité de demander la mise en place d’un contentieux général au titre d’un litige administratif ou médical.
Quels sont les motifs de réclamation auprès de la Cpam ?
Les litiges entre la sécurité sociale peuvent sur différents domaines, qu’il s’agisse d’une action de la caisse maladie à votre encontre ou simplement d’une insatisfaction de la part de l’affilié. Les motifs peuvent notamment être :
- Des horaires d’ouverture de la caisse d’assurance qui ne semblent pas convenir au regard des horaires de travail habituels.
- Un temps de traitement trop long, notamment dans le cas d’une demande de remboursement.
- Une gestion insatisfaisante de votre dossier d’assuré.
- Un accueil physique ou téléphonique qui ne réponde pas à vos attentes.
- Une procédure de la caisse à votre encontre : notamment lorsque le bénéfice des indemnités journalières s’arrêtent sur avis d’un médecin conseil. Pour contester la décision, les voies de recours passent souvent par le biais d’un médiateur.
Comment effectuer la réclamation auprès de la CPAM ?
Il faut d'abord se rapprocher de la CPAM dont l’on dépend selon son lieu de résidence, et ce dans un délai de deux mois à compter de l’évènement ou de la date de la notification de la décision de la caisse d’assurance maladie :
- En se rendant directement sur place muni de tous les papiers et justificatifs nécessaires pour votre réclamation.
- En effectuant une réclamation par mail depuis votre compte personnel Ameli dans la messagerie dédiée à cet effet. En objet, sélectionnez : « je suis insatisfait du traitement de ma demande et/ou de mon dossier et je souhaite déposer une réclamation auprès de ma caisse d’assurance maladie ».
- Par courrier postal (de préférence en lettre recommandée avec accusé de réception) en précisant les motifs de votre réclamation et la nature de la décision contestée, et en joignant si nécessaire une copie des pièces justificatives. Indiquez en objet de la lettre le motif « réclamation ». Si une mise en demeure de remboursement des prestations vous a été adressée, votre contestation doit préciser tous les détails du recouvrement. Une saisine de la commission des affaires sociales peut alors être prononcée.
En général, ces démarches suffisent pour régler les problèmes. La caisse a 30 jours pour vous répondre à compter de la réception de votre demande.
Note : pour saisir la commission des affaires de sécurité sociale, suivez directement la procédure détaillée sur le site Ameli.
Que faire dans le cas où la réclamation auprès de la CPAM n'aboutisse pas ?
Si la CPAM ne répond pas dans les trois semaines après le premier contact, il est possible de saisir un conciliateur pour effectuer la réclamation auprès de la CPAM.
Il faut effectuer sa réclamation par courrier, sur papier libre à l'attention du conciliateur de la caisse d'Assurance Maladie. Il est parfois aussi possible d'effectuer sa réclamation par mail. Un accusé de réception sera envoyé par la suite. Le conciliateur est tenu de répondre dans les trois semaines, mais attention, il n'a pas de pouvoir de décision, il proposera les solutions amiables envisageables de faire.
Note : en l’absence de réponse de la sécurité sociale ou de l’administration compétente, vous pouvez saisir le tribunal des affaires sociales pour l’affaire contentieuse.