Comprendre le ticket modérateur

Le ticket modérateur correspond à la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois la part de l’Assurance maladie remboursée. Dans certains cas il est possible de l’éviter, grâce à des exonérations ou à une complémentaire santé, mais il peut aussi arriver que ce dernier soit majoré. On vous explique ici ce qu’il faut savoir pour comprendre le fonctionnement du ticket modérateur.

En France, les citoyens sont couverts par l’Assurance maladie qui prend en charge une large part de leurs dépenses médicales. Pourtant, l’intégralité d’une visite chez le médecin, de l’achat d’un traitement en pharmacie ou d’un examen de radiologie n’est pas remboursée aux assurés. En règle générale, ces derniers doivent s’acquitter d’un reste à charge appelé ticket modérateur. Il s’ajoute à la participation forfaitaire fixée à 1 € ainsi qu’à la franchise médicale, qui s’applique, elle, aux boîtes de médicaments.

Tous les actes médicaux financés par l’Assurance maladie sont concernés par le ticket modérateur. Une visite chez un médecin généraliste ou chez un praticien spécialisé, des analyses de biologie médicale, des examens de radiologie ou encore l’achat d’un traitement prescrit par le médecin sont autant de soins soumis au paiement d’un pourcentage, qui varie en fonction de différents critères.

Car le coût du ticket modérateur est effectivement fixé selon un pourcentage qui varie au fil des situations. En effet, si le parcours de soins coordonnés est respecté, le reste à charge sera plus faible que s’il ne l’est pas. Le traitement suivi par un patient ou l’acte chirurgical concerné sera aussi pris en compte pour fixer les sommes dues à la CPAM. Enfin, une maladie, une situation d’invalidité, un accident, une grossesse ou encore une maladie chronique liée à l’emploi donneront aussi lieu à des calculs différents pour définir le montant du ticket.

Dans certains cas, il est possible d’éviter de payer la part du ticket modérateur. En effet, certains dispositifs peuvent financer la part restante de vos dépenses de santé sans que vous ayez à vous acquitter d’un quelconque reste à charge.

Vous pouvez effectivement éviter de payer le ticket modérateur de l’Assurance maladie lorsque vous avez souscrit à une mutuelle. En fonction de la couverture pour laquelle vous avez opté, votre complémentaire santé peut effectivement financer non seulement des dépassements d’honoraires, mais aussi le reste à charge causé par le ticket modérateur. Que vous ayez souscrit à une mutuelle individuelle ou collective, des avantages vous permettent de voir vos soins totalement remboursés.

Si vous justifiez de revenus particulièrement modestes, vous pouvez solliciter la CSS auprès de l’Assurance maladie. La complémentaire santé solidaire intervient pour financer tout reste à charge et dépassement d’honoraire qui pourrait impacter votre pouvoir d’achat. Le ticket modérateur et la franchise médicale font également partie des frais qui peuvent être évités grâce à cette mutuelle sociale.

Aucune avance de frais supplémentaire n’est à prévoir lorsqu’il s’agit de payer le ticket modérateur. En effet, lorsque vous êtes chez le médecin, vous vous contentez de payer votre consultation tandis que l’Assurance maladie procède ensuite à votre remboursement. C’est en ôtant directement du versement qu’elle effectue sur votre compte en banque le pourcentage du ticket modérateur que la CPAM vous facture ce reste à charge. 

Pour que malgré la présence du ticket modérateur, les personnes modestes qui rencontrent des problèmes de santé continuent à se soigner, des exonérations sont possibles et concernent :

• Les femmes enceintes, du 6^e mois de grossesse à leur accouchement sont exemptées du paiement du ticket modérateur ;
• Les nouveau-nés de moins de 30 jours accueillis à l’hôpital sont dispensés de ce reste à charge ;
• Les salariés en accident du travail ou suivi par un médecin pour une maladie professionnelle sont exonérés de tels frais ;
• Les personnes concernées par une affectation de longue durée exonérante ;
• Les personnes qui perçoivent une pension d’invalidité ;
• Les assurés qui réalisent des examens en lien avec le dépistage du VIH ou de l’hépatite C ;
• Les assurées qui sollicitent une IVG ;
• Les moins de 26 ans qui achètent des préservatifs ou des contraceptifs ;
• Les personnes qui reçoivent des soins après des actes terroristes ;
• Les jeunes qui bénéficient du dispositif M’T dents ;
• Les assurés hospitalisés plus de 30 jours ;
• Et les assurés qui perçoivent une pension militaire d’invalidité. 

A contrario, il est aussi possible de voir le montant du ticket modérateur être majoré dans certaines situations. En l’absence de médecin traitant ou lorsque le parcours de soin n’est pas respecté, ce ne sont pas 70 % qui sont pris en charge par l’Assurance maladie, mais uniquement 30 %.

Notez que dans de telles situations, votre complémentaire santé ne pourra en aucun cas procéder au remboursement du reste à charge majoré.